| Name |
Details [‑] |
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 Anrede
teleneps-dataelement-7
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| Id |
teleneps-dataelement-7 (2019‑06‑02)
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| Wertedomäne |
Text |
 Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
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Dieses Konzept wird repräsentiert durch Template Anrede (Version 2013‑01‑10) hl7:section 0 … *
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| Patient
teleneps-dataelement-1
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| Autor
teleneps-dataelement-2
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| Dokument-verwaltenden Einrichtung
teleneps-dataelement-3
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| Verantwortlicher Unterzeichner
teleneps-dataelement-4
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| Art der Versorgung
teleneps-dataelement-5
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| Id |
teleneps-dataelement-5 (2019‑06‑02)
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| Synonyme |
Art der Stellungnahme
Art der Betreuung
Art des Aufenthalts
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| Beschreibung |
Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme |
| Wertedomäne |
Kode |
| Auswahlliste |
| Konzeptliste |
| Konzept |
Beschreibung |
| stationär |
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| teil-stationär |
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| ambulant |
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| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
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| Vertraulichkeit
teleneps-dataelement-26
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| Id |
teleneps-dataelement-26 (2020‑09‑10 10:50:00)
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| Synonyme |
Vertraulichkeitsstufe
Vertraulichkeitsgrad
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| Beschreibung |
Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen |
| Wertedomäne |
Kode |
| Auswahlliste |
| Konzeptliste |
| Konzept |
Beschreibung |
| normal |
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| streng vertraulich |
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| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
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| Diagnosen
teleneps-dataelement-8
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| Id |
teleneps-dataelement-8 (2019‑06‑02)
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| Beschreibung |
Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A,
Z)
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| Wertedomäne |
Zusammenstellung von Daten |
| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
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Dieses Konzept wird repräsentiert durch Template Entlassungsdiagnose (Version 2017‑02‑01) hl7:section 0 … *
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| Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
teleneps-dataelement-9
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| Id |
teleneps-dataelement-9 (2019‑06‑02)
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| Beschreibung |
Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten;
Anlass des Hilfegesuches
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| Kommentar |
Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen
nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt
und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen,
sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache
mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte
Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen
(z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).
Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde,
ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte
Arztbriefe verfassen.
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
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 Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
teleneps-dataelement-27
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| Id |
teleneps-dataelement-27 (2020‑09‑10 10:54:18)
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| Beschreibung |
Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen:
Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Suchtanamnese, Anamnese des Essverhaltens,
Anamnese selbstschädigendes Verhaltens, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse,
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlungen
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| Benutzt von
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one transaction, 0 templates, inherited 0 times |
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| Biografische Anamnese
teleneps-dataelement-22
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| Id |
teleneps-dataelement-22 (2019‑06‑02)
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| Beschreibung |
Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Umfasst
- Alter und Beruf der Eltern,
- Geschwister,
- Umstände und Beziehungen,
- Herkunftsfamilie,
- Lebensumstände,
- chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
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Dieses Konzept wird repräsentiert durch Template Biografische Anamnese (Version 2020‑12‑18) hl7:section 0 … *
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| Soziale Anamnese
teleneps-dataelement-11
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| Id |
teleneps-dataelement-11 (2019‑06‑02)
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| Beschreibung |
Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese
Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft),
evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
Dieses Konzept wird repräsentiert durch Template Psychosoziale Anamnese (Version 2019‑06‑02) hl7:section 0 … *
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| Suchtanamnese
teleneps-dataelement-32
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| Id |
teleneps-dataelement-32 (2020‑09‑10 13:18:46)
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| Beschreibung |
Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben
der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer,
Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
|
one transaction, one template, inherited 0 times |
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Dieses Konzept wird repräsentiert durch Template Suchtanamnese (Version 2020‑10‑05) hl7:section 0 … *
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| Anamnese des Essverhaltens
teleneps-dataelement-34
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| Id |
teleneps-dataelement-34 (2020‑09‑10 13:22:06)
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| Beschreibung |
Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten,
Essstörungen, Purging
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
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| Anamnese selbstschädigendes Verhaltens
teleneps-dataelement-45
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| Id |
teleneps-dataelement-45 (2020‑12‑09 15:14:58)
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| Beschreibung |
Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes
Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
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| Sonstige psychische Anamnese
teleneps-dataelement-46
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| Id |
teleneps-dataelement-46 (2020‑12‑09 17:06:16)
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| Beschreibung |
Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Zusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw.
forensische Anamnese
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
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| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
teleneps-dataelement-10
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| Id |
teleneps-dataelement-10 (2019‑06‑02)
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| Synonyme |
Traumaanamnese
Anamnese kritischer Lebensereignisse
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| Beschreibung |
Ist Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl.
Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
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| Kommentar |
Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen
nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt
und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen,
sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache
mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte
Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen
(z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).
Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde,
ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte
Arztbriefe verfassen.
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
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| Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung
teleneps-dataelement-29
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| Id |
teleneps-dataelement-29 (2020‑09‑10 11:22:57)
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| Beschreibung |
Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen
Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante
Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen
oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin,
des Patienten dazu
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
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 Test
teleneps-dataelement-28
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| Organmedizinische Anamnese
teleneps-dataelement-12
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| Id |
teleneps-dataelement-12 (2019‑06‑02)
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| Beschreibung |
Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese,
Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Sexualanamnese, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese,
Medikation bei Aufnahme
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| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
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| Eigenanamnese
teleneps-dataelement-30
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| Id |
teleneps-dataelement-30 (2020‑09‑10 13:15:45)
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| Beschreibung |
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
Dieses Konzept wird repräsentiert durch Template Eigenanamnese (Version 2020‑12‑18) hl7:section 0 … *
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| Familienanamnese
teleneps-dataelement-14
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| Id |
teleneps-dataelement-14 (2019‑06‑02)
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| Beschreibung |
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen
leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
Dieses Konzept wird repräsentiert durch Template Familienanamnese (Version 2013‑12‑30) hl7:section 0 … *
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| Vegetative Anamnese
teleneps-dataelement-13
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| Id |
teleneps-dataelement-13 (2019‑06‑02)
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| Beschreibung |
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß,
Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
Dieses Konzept wird repräsentiert durch Template Vegetative Anamnese (Version 2019‑06‑02) hl7:section 0 … *
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| Gynäkologische Anamnese
teleneps-dataelement-31
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| Id |
teleneps-dataelement-31 (2020‑09‑10 13:17:11)
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| Beschreibung |
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
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| Sexualanamnese
teleneps-dataelement-33
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| Id |
teleneps-dataelement-33 (2020‑09‑10 13:20:59)
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| Beschreibung |
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen,
Operationen
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
Dieses Konzept wird repräsentiert durch Template Sexualanamnese (Version 2020‑10‑05) hl7:section 0 … *
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| Sonstige organmedizinische Anamnese
teleneps-dataelement-35
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| Id |
teleneps-dataelement-35 (2020‑09‑10 13:24:20)
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| Beschreibung |
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung bzw. oben noch nicht
erwähnte Umstände
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
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one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
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| Medikamentenanamnese
teleneps-dataelement-36
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|
| Id |
teleneps-dataelement-36 (2020‑09‑10 13:26:28)
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| Beschreibung |
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem
Leben eingenommen hat;
Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit,
Verträglichkeit, Adhärenz
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
|
one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
Dieses Konzept wird repräsentiert durch Template Medikamentenanamnese (Version 2020‑10‑05) hl7:section 0 … *
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| Medikation bei Aufnahme
teleneps-dataelement-15
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| Id |
teleneps-dataelement-15 (2019‑06‑02)
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| Synonym |
Medikamente bei Aufnahme
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| Beschreibung |
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
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one transaction, 2 templates, inherited 0 times |
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| Befunde
teleneps-dataelement-37
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-37 (2020‑09‑10 13:30:41)
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| Beschreibung |
Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen:
Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer
Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik.
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| Benutzt von
|
one transaction, 0 templates, inherited 0 times |
| |
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| Körperlicher Befund bei Aufnahme
teleneps-dataelement-16
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-16 (2019‑06‑02)
|
| Synonym |
Körperlicher Befund
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| Beschreibung |
Ergebnisse der körperlichen Untersuchung |
| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
|
one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
|
|
|
| Konsile
teleneps-dataelement-20
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-20 (2019‑06‑02)
|
| Synonym |
Konsiliarbefunde
|
| Beschreibung |
Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|
| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
|
one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
Dieses Konzept wird repräsentiert durch Template Konsiliarbefunde (Version 2018‑08‑13) hl7:section 0 … *
|
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|
| Organmedizinische Diagnostik
teleneps-dataelement-38
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-38 (2020‑09‑10 13:46:53)
|
| Synonym |
Organmedizinischer Befund
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| Beschreibung |
Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen
etc.
|
| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
|
one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
|
|
|
| Laborbefunde
teleneps-dataelement-17
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-17 (2019‑06‑02)
|
| Synonym |
Laborwerte
|
| Beschreibung |
Laborbefunde; eventuell im Verlauf
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
|
one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
Dieses Konzept wird repräsentiert durch Template Laborbefunde (Version 2020‑12‑18) hl7:section 0 … *
|
|
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
teleneps-dataelement-18
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-18 (2019‑06‑02)
|
| Synonym |
Psychischer Befund
|
| Beschreibung |
Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag
oder im Beruf (ICF)
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
|
one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
|
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| Testpsychologische Diagnostik
teleneps-dataelement-39
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-39 (2020‑09‑10 13:49:25)
|
| Beschreibung |
Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik;
Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD),
ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische
Abschlusstestung
|
| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
|
one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
|
|
|
| Psychometrische Befunde
teleneps-dataelement-19
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-19 (2019‑06‑02)
|
| Beschreibung |
Psychometrische Befunde, Testpsychologische Diagnostik, z. B. Global Assessment of
Functioning (GAF) Scale
|
| Wertedomäne |
Zusammenstellung von Daten |
| Benutzt von
|
0 transactions, one template, inherited 0 times |
| |
|
|
|
| Behandlung
teleneps-dataelement-21
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-21 (2019‑06‑02)
|
| Beschreibung |
Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung
des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf
|
| Benutzt von
|
one transaction, 0 templates, inherited 0 times |
| |
|
|
|
| Behandlungseinheiten
teleneps-dataelement-40
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-40 (2020‑09‑10 13:53:18)
|
| Beschreibung |
Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, enthält Angaben zu:
- Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie, etc.)
- Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie, Systemisch, etc.)
- eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR, etc.)
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| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
|
one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
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|
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
teleneps-dataelement-41
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-41 (2020‑09‑10 13:54:33)
|
| Beschreibung |
Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden
Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
|
| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
|
one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
|
|
|
| Behandlungsverlauf
teleneps-dataelement-42
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-42 (2020‑09‑10 13:55:49)
|
| Beschreibung |
Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“
Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten,
Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung
spezifischer Behandlungsmethoden
|
| Wertedomäne |
Zähler |
| Benutzt von
|
one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
Dieses Konzept wird repräsentiert durch Template Behandlungsverlauf (Version 2020‑12‑18) hl7:section 0 … *
|
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|
| Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär)
teleneps-dataelement-24
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-24 (2019‑06‑02)
|
| Beschreibung |
Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen
zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|
| Operationalisation |
Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung
|
| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
|
one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
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|
|
| Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant)
teleneps-dataelement-43
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-43 (2020‑09‑10 14:12:36)
|
| Beschreibung |
Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie
Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|
| Operationalisation |
Bei ambulanter Versorgung |
| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
|
one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
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|
|
| Sozialmedizinische Einschätzung
teleneps-dataelement-44
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-44 (2020‑09‑10 14:15:36)
|
| Beschreibung |
Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen
Integration
|
| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
|
one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
|
|
|
| Zusammenfassung (stationär/teilstationär)
teleneps-dataelement-23
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-23 (2019‑06‑02)
|
| Beschreibung |
Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|
| Operationalisation |
Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung |
| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
|
one transaction, one template, inherited 0 times |
| |
|
|
|
| Entlassungsmedikation
teleneps-dataelement-25
|
|
|
| Id |
teleneps-dataelement-25 (2019‑06‑02)
|
| Beschreibung |
Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.
|
| Wertedomäne |
Text |
| Benutzt von
|
one transaction, 2 templates, inherited 0 times |
| |
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|
| Dienstleistung
teleneps-dataelement-6
|
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