Krankenkasse bzw. Kostenträger
 
Name, Vorname des Versicherten
Paul Pappel
Riedemannweg 59 13627 Berlin
geb. am

17. 12. 1955
Kostenträgerkennung Versichertennummer Status
_ _ _
Betriebsstättennummer Arzt-Nr Datum
1443984938 ied8984938 13. 12. 2017

Arbeitsunfähigkeits-
bescheinigung

☐ Erstbescheinigung
☐ Folgebescheinigung

☐ Arbeitsunfall, Arbeitsunfall-
folgen, Berufskrankheit 		☒ dem Durchgangsarzt
zugewiesen
arbeitsunfähig seit
13. 12. 2017
voraussichtlich arbeitunfähig
bis einschließlich oder letzter
Tag der Arbeitsfähigkeit
31. 12. 2017
festgestellt am
13. 12. 2017

Ausfertigung zur Vorlage bei der Krankenkasse



Dr. med. Theo Phyllin
Praxis Dr. med. Phyllin
Krankenhausstraße  240
51371  Leverkusen

Vertragsarztstempel / Unterschrift

AU-begründende Diagnose(n) (ICD-10)

ICD-10-Code ICD-10-Code ICD-10-Code
 
ICD-10-Code ICD-10-Code ICD-10-Code
 
ICD-10-Code ICD-10-Code ICD-10-Code
Fleisch- / Wurstvergiftung
☐ sonstiger Unfall,
Unfallfolgen 		☐ Versorgungsleiden
(z.B. BVG)
Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten
☒ Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation 		☐ stufenweise
Wiedereingliederung
☒ sonstige keine Ahnung, was sonst noch zu tun ist

Im Krankengeldfall

 ☐ ab 7. AU-Woche oder
sonstiger Krankengeldfall 		☐ Endbescheinigung