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draft Szenario Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.3.10

Name Details [‑]
draft Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
teleneps-scenario-10
Version / Eingangsdatum 2020‑10‑06 10:00:48
Beschreibung Erstellung eines  Psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs

draft doublearrow Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
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Version / Eingangsdatum 2020‑10‑06 10:00:48    
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draft rotate Erstellung eines Psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs
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Version / Eingangsdatum 2020‑10‑06 10:00:48    
Label cdapab
Beschreibung Erstellung eines Psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs
  • als ambulanter Briefs
  • als Entlassbrief nach stationärem/teilstationärem Aufenthalt
Actor
Sender (Person) Psychotherapeut
Empfanger (Person) Psychotherapeut
Sender (Organisation) Traumaambulanz
Assoziierungen
Zugrunde liegende Konzepte
Konzept Kard/Konf Id
draft  Anrede
0 … 1 Required
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draft  Patient
1 … 1 Required
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draft  Autor
1 … 1 Required
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draft  Dokument-verwaltenden Einrichtung
1 … 1 Required
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draft  Verantwortlicher Unterzeichner
1 … * Required
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draft  Art der Versorgung
1 … 1 Required
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Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme 
draft  Vertraulichkeit
1 … 1 Required
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Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen
draft  Diagnosen
0 … * Required
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Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
draft  Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
0 … 1 Required
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Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
folder Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
0 … 1 Required
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Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen: Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Suchtanamnese, Anamnese des Essverhaltens, Anamnese selbstschädigendes Verhaltens, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse, Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlungen
treetree draft  Biografische Anamnese
0 … 1 Required
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Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Umfasst
  • Alter und Beruf der Eltern,
  • Geschwister,
  • Umstände und Beziehungen,
  • Herkunftsfamilie,
  • Lebensumstände,
  • chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
treetree draft  Soziale Anamnese
0 … 1 Required
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Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese
Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
treetree draft  Suchtanamnese
0 … 1 Required
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Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
treetree draft  Anamnese des Essverhaltens
0 … 1 Required
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Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
treetree draft  Anamnese selbstschädigendes Verhaltens
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-45link
Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
treetree draft  Sonstige psychische Anamnese
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-46link
Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Zusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese 
treetree draft  Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-10link
Ist Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
treetree draft  Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung
0 … 1 Required
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Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
folder Organmedizinische Anamnese
0 … 1 Required
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Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese, Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Sexualanamnese, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese, Medikation bei Aufnahme
treetree draft  Eigenanamnese
0 … 1 Required
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Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
treetree draft  Familienanamnese
0 … 1 Required
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Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten 
treetree draft  Vegetative Anamnese
0 … 1 Required
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Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
treetree draft  Gynäkologische Anamnese
0 … 1 Required
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Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
treetree draft  Sexualanamnese
0 … 1 Required
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Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
treetree draft  Sonstige organmedizinische Anamnese
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-35link
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung bzw. oben noch nicht erwähnte Umstände
treetree draft  Medikamentenanamnese
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-36link
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;

Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz

treetree draft  Medikation bei Aufnahme
0 … 1 Required
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Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
folder Befunde
0 … 1 Required
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Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen: Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik.
treetree draft  Körperlicher Befund bei Aufnahme
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-16link
Ergebnisse der körperlichen Untersuchung 
treetree draft  Konsile
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-20link
Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
treetree draft  Organmedizinische Diagnostik
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-38link
Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
treetree draft  Laborbefunde
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-17link
Laborbefunde; eventuell im Verlauf
treetree draft  Psychischer Befund bei Aufnahme
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-18link
Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
treetree draft  Testpsychologische Diagnostik
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-39link
Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung
folder Behandlung
0 … 1 Required
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Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf
treetree draft  Behandlungseinheiten
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-40link
Teil der Angaben zur Gruppe  „Behandlung“, enthält Angaben zu:
  • Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie, etc.)
  • Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch, etc.) 
  • eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR, etc.)
treetree draft  Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-41link
Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
treetree draft  Behandlungsverlauf
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-42link
Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“
Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
draft  Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär)
0 … 1 Conditional
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Für stationären und teilstationären Arztbrief;

Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden

Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung
Kard/Konf Bedingung
0 … 1 Required Versorgung stationär/teilstationär
0 … 0 Nicht erlaubt sonst
draft  Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant)
0 … 1 Conditional
teleneps-dataelement-43link
Für ambulanten Arztbrief;

Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen

Bei ambulanter Versorgung
Kard/Konf Bedingung
0 … 1 Required Versorgung ambulant
0 … 0 Nicht erlaubt sonst
draft  Sozialmedizinische Einschätzung
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-44link
Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
draft  Zusammenfassung (stationär/teilstationär)
0 … 1 Conditional
teleneps-dataelement-23link
Für stationären und teilstationären Arztbrief;

Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte

Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung
Kard/Konf Bedingung
0 … 1 Required Versorgung stationär/teilstationär
0 … 0 Nicht erlaubt sonst
draft  Entlassungsmedikation
0 … 1 Required
teleneps-dataelement-25link
Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.
cancelled arrowleft Response
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Version / Eingangsdatum 2020‑10‑06 10:00:48    
Actor
Sender (Person) Notarzt
Empfanger (Person) Notarzt